“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制型商(shāng)业补充医疗保险（简称“惠民(mín)保”）再出爆款。日前(qián)，上海2024年版惠(huì)民保产品“沪惠保(bǎo)”投保(bǎo)窗口(kǒu)正式开启，上线2小时参保人数便(biàn)突破百(bǎi)万，较去年(nián)同期提前6小时。

中国证券报记者注意到，自2020年以来，惠民(mín)保在全国如雨后春笋般出现，其大多(duō)由政(zhèng)府指导、商业保险(xiǎn)公司承(chéng)保，因“政(zhèng)府(fǔ)背书、低门槛、低保费、高保额”等特点，一跃成(chéng)为保险业顶流。经过多年运行，定价普惠的惠民保并未出现(xiàn)大(dà)面积亏损，并且获得了来自药企、医疗(liáo)机构的更多关(guān)注(zhù)，特药目录持续扩容。截(jié)至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任，国内上市的肿瘤创新(xīn)药是惠民保目录的核心药(yào)品。

在如火如荼发展之际，“网红”惠民保(bǎo)也持续面临着“死亡螺(luó)旋”的(de)考验。在产品存续时间未定、较(jiào)大程(chéng)度依赖(lài)政府(fǔ)扶持等挑战犹在的(de)背景下(xià)，实现可持续发展成(chéng)为惠民保的一道必答题。当下，如何同(tóng)时兼顾普惠性和商业性是惠民保面临的最(zuì)大考(kǎo)验，在二者之间，惠民保需要走好“平衡木”，保障责任范围、参保率、赔付率、参(cān)保人获得感等都是其中的关键指标。

多地惠民保保障责任升级

4月23日，上海、厦门、东莞三地2024年版惠民保(bǎo)上线(xiàn)推(tuī)广。其(qí)中(zhōng)，上海2024年版惠(huì)民保“沪惠保”上线首日表现火爆，投保窗(chuāng)口开启仅2小时参保人数便已突破百万，较去年同期提前6小时。

2024年(nián)版沪惠保的火爆一方面源自保障责任“扩优增”。据悉，2024年版沪惠保投保金额不变(biàn)，但基础免赔(péi)额从2023年的16000元/年降(jiàng)低(dī)至 2024年的12000元/年(nián)，连续两年或以上投保且无理赔的客户免赔额更(gèng)低。同时，增加国内外特药种类(lèi)，并新增健康权益，满足参保人日(rì)常轻症医疗等(děng)需求(qiú)。

这些变化确实吸引了部分消费者。在上海某互(hù)联(lián)网企(qǐ)业工(gōng)作的李女士说，“因为我配置了百万医疗保险，所以一直没购买沪惠保。但今(jīn)年新增的指定药房自费购(gòu)药9折优(yōu)惠和(hé)线上生活的乐趣在哪里优惠问诊让我(wǒ)决定投保，刚好方便平常小病在网上问问医生、买点药。”

“我去年住院医保结算(suàn)后自费花了1万出(chū)头一点，没有(yǒu)够上(shàng)1.6万的赔付线，今年本来(lái)不打算续(xù)保了。但今年的版本降低了免赔额，觉(jué)得(dé)这个保障还是有必要的，反正就一顿饭钱。”沪上另一位保险消费者罗先生表示。

另一方面，多(duō)家保险公司联合加大沪(hù)惠保推广力(lì)度。2024年版沪(hù)惠保依(yī)然(rán)采用共保体(tǐ)形式，由中国太保(bǎo)寿险(xiǎn)首席承保，联合中国人(rén)寿、新华人寿、人保健康、平安健康保险、太(tài)平财(cái)险、建信人寿、交银人寿、工银(yín)安盛8家保险公司共同承保。一般而言，险企自(zì)身流量和销(xiāo)售生活的乐趣在哪里or: #ff0000; line-height: 24px;'>生活的乐趣在哪里(shòu)能力(lì)可以为惠民保产品贡献更(gèng)多的(de)参保人群。2024年版沪惠保上线首日，记者发现，承保的多家险企相关工作人(rén)员均(jūn)在朋友圈“吆喝”。“我们全公司员(yuán)工都有指(zhǐ)标要完成，不同人员之间指(zhǐ)标(biāo)不一样。像(xiàng)我的总(zǒng)指标是三位数(shù)，如果(guǒ)没完成，缺一单要扣几元，然后(hòu)到一定数量会翻一倍。”沪惠保共同承保(bǎo)单位的(de)某(mǒu)险企内部人士透露。

作为全国(guó)参保(bǎo)规模最大(dà)的惠民保产品，沪惠保近年(nián)来的“打法”一定程(chéng)度上代表了行业趋势。据(jù)不完(wán)全(quán)统计，全国多地迭代上新的2024年版惠民保均对保障内容进行了升级，包括降(jiàng)低免赔(péi)额、扩容特(tè)药种类、提高保障额度、增加增(zēng)值服(fú)务等，同时提供持(chí)续参保(bǎo)优待和无理赔优待，提高(gāo)健康人群持(chí)续参(cān)保率。在运营方(fāng)面，目前多地产品大部分采取共保承保模式(shì)，即多家(jiā)保险公司组成共保(bǎo)体(tǐ)，该模式一方(fāng)面可以汇聚多方力量，另一方面能够分散风险。

提升参保率成为(wèi)主要难点

回顾(gù)惠民保发展之路，其先后经历了萌芽、探索、爆发及规范发展(zhǎn)四个阶段(duàn)。中国证券(quàn)报记者(zhě)获得的一份业(yè)内数(shù)据显示，截至2023年，我国共推出了243款惠民(mín)保(bǎo)产品，累(lèi)计1.68亿人次参保，保费约(yuē)190亿元。

从整(zhěng)体运(yùn)营(yíng)情况来看，虽(suī)然大多(duō)数惠(huì)民保产品仍在健康运营，但(dàn)自(zì)2023年以来，不少惠民保产品(pǐn)开始逐步调整、优化，甚至退出。这也(yě)意味着，随(suí)着市场进入平稳(wěn)推进期，惠民(mín)保正站在转(zhuǎn)型升级的“十字路口”，“死亡螺(luó)旋”的挑战也日(rì)渐显现。所谓“死亡(wáng)螺旋”，是一种导致保险产品最终失败的循环过程，反(fǎn)映到惠民保运营(yíng)产品上(shàng)，一大典型结果就(jiù)是赔不出钱。

赔不出钱(qián)的(de)原因是保(bǎo)险资金(jīn)池规模不足，参保率不够高。业内人士(shì)认为(wèi)，惠民保若想可持续发展，参保人数需(xū)要足够多、资(zī)金(jīn)池规模需(xū)要足(zú)够大，保持足够的参保率、续保率，尽可(kě)能覆盖更广泛的群体，才能形成风(fēng)险分散(sàn)机制。

相关数据显示，各地惠民保产品的参保率差异很大，部分地(dì)区的首(shǒu)年参保率在1%-15%之间，参保率低的地区甚至不(bù)足5%。除发达城(chéng)市外，大多惠(huì)民保产品参(cān)保率有(yǒu)限。“在实践过程中，我们内部有不成文的共识，如果参保率不高(gāo)于30%，很难说这是一(yī)个普惠的项目(mù)。”某深度参与多地惠民保产品的险企内部(bù)人士(shì)曾对记者表示(shì)。

对外经济贸易大学创新(xīn)与(yǔ)风险管理研究中心副主任龙格持有相(xiāng)似看法，他认为大多数省市惠民保产品的主要难点在于提升参保率，“目前惠民保产品的全国平均参保(bǎo)率在15%以下，还有很大提升空间。”

正因如此，目前存量惠民保产品纵向拓展正在替代新增惠(huì)民保产品横向扩面，鲜少有惠民(mín)保产品在新城市推出。可以说当下惠民保面临的核心问题不再是如何推广到更多地区，而(ér)是如何真正惠及更多人群。中(zhōng)再寿险去年发布的(de)《惠民保(bǎo)的内涵、现状及(jí)可持(chí)续发展(zhǎn)》报告(gào)显示，“根(gēn)据我们对多个(gè)项目的观察，虽然总参保人数总体稳定，但每年仍有20%-30%的人(rén)群退出，这需要共(gòng)保(bǎo)体付出更多的成本获取新客来弥补脱退(tuì)人群。”

如何获取新客？分层运营成为关(guān)键词(cí)。对外经济贸易(yì)大学保险学院副院长孙洁表(biǎo)示，支持惠民保升级(jí)。在基础(chǔ)款之(zhī)上，针对(duì)不同类型既(jì)往(wǎng)症(zhèng)人群开发高(gāo)保(bǎo)障的升级款产(chǎn)品，强调“医保外覆盖”，满足(zú)参保人群多层次的保障需求，拓展特药目录。此外，吸引年轻人(rén)群(qún)等健康(kāng)群体也是重中之重，目前市场的普(pǔ)遍做法是通过提供健康管理服(fú)务和产品之外的相关增值(zhí)服务(wù)来提高健康人群(qún)的获得感。一寿险(xiǎn)公司人(rén)士认为，未来(lái)，提高年轻人参与度和活跃(yuè)度的背(bèi)后要通过(guò)数字化(huà)赋能和科技(jì)支撑来做进一步构建。

维持合理赔付率

除参(cān)保率外(wài)，赔付率也是(shì)业内关注的(de)一大问题，赔付率过低(dī)或者过高都会使惠民保产品发展不可持续(xù)。

据悉，目前大多(duō)惠民保产品的赔(péi)付率并不高(gāo)，低于50%。龙格分(fēn)析称，“大多数项目因为赔付率太低，都不会公布(bù)理赔数据，赔付率(lǜ)较高(gāo)的项(xiàng)目更有意愿公布相关情况，公布理赔数据的惠民保产品赔付率(lǜ)大多处于(yú)50%-70%。”而赔付率不高也意味着惠民保的普惠程度会降低。中国(guó)证券报记者了解到，部分地区对(duì)惠民(mín)保赔付率有要求，如(rú)果赔付率较低，会(huì)对产品进行包括(kuò)降低(dī)免(miǎn)赔额等责任调整和历史理赔追溯，进(jìn)而“冲高”赔付(fù)率。

但同时也存在个别项目赔付率超过100%。如果赔付率连续多年超100%，险企一定面临亏损。赔付率(lǜ)过高的原因是什么？据龙格介绍，如果既往症人群和高年龄段人群（50周岁或60周岁以上）占比过高，且产(chǎn)品(pǐn)既往症定义和(hé)报销比例不恰当，很有可能赔付率过高，甚至(zhì)超过100%，直(zhí)接影响共保体公司的积(jī)极性。

华东地区某险企相关(guān)负责人直言，“赔付率不足，投保人获得(dé)感会大幅度降低，从而影响持续投保的热情；赔付率过高(gāo)的话，又超(chāo)出了(le)险(xiǎn)企作为(wèi)商业机构的商业行为承受能力，会(huì)造成业务的不可持续性。所以如何平衡(héng)好这个(gè)关(guān)系是关(guān)键。我们每年都(dōu)在跟相关监管机构(gòu)保持沟通，不断地调整我们的产品和保障内(nèi)容，争取使我们赔付(fù)率保持在90%以上(shàng)的(de)水平，做到(dào)保本(běn)微利。同时我(wǒ)们也会拿(ná)出过(guò)往产品的结余，用于支持一些(xiē)特殊群体（低收入(rù)群体，困难群体）的投保，来确保普惠(huì)保险可持续的发展。”

为维持合理的赔付率，惠民保(bǎo)综合服务运营商(shāng)镁信健康相关(guān)负责人认为，“需要(yào)解决惠(huì)民保(bǎo)保险资金池应该支付什么（划(huà)定支付范围(wéi)），支付多少（控制支付价格）和怎么支付（管控支付行为）三个问题(tí)。例如(rú)，针对医保外(wài)自费的医疗服务、药品(pǐn)耗材费(fèi)用，应建立商保目录(lù)管理(lǐ)机制，使惠民保保(bǎo)险资金池支付更(gèng)具临床应用价值、疗(liáo)效优、价格合(hé)理的药品(pǐn)和医疗服务。此外，还可以通(tōng)过实现医保、商保数据互(hù)通(tōng)共享，对惠民保进行准确的(de)风险预判和(hé)合理的分析判断，助力险企(qǐ)提高运营管理能力和自身风险管(guǎn)控能力，实现精准风控、降本增(zēng)效。”

平衡多(duō)方利益(yì)

无论(lùn)是(shì)升级保障责任，还是(shì)维持合理的赔付率，出发点都是为了提升投保人(rén)的获得感，进而实现(xiàn)惠民保的可持续发展。与此同时，险企这一惠民保市场重要(yào)参与者的利(lì)益(yì)和需求也需要得到保障。

一般而言，险企进(jìn)入惠民保领域有多方面考量：第一，惠民保属于新险种，险企布局可以抢占市场份(fèn)额，甚至可以(yǐ)借助惠民保实现“弯道(dào)超车”；第(dì)二，在政府和(hé)监管大力推动的背景下(xià)，险企参与惠民保既(jì)能承担社会责任，还(hái)可以增加保费(fèi)收入；第三，险企通过(guò)参与惠民保可以获取包括下(xià)沉市场人群、老年人等人群的相(xiāng)关数据，进(jìn)而(ér)“二开”（二次(cì)开发）产品。

“对中小保险公司而(ér)言，特别是中小财险公司，惠民(mín)保算是很好的业务类型。布局惠民保既有保费收入，也能维护已有客户，同(tóng)时(shí)还有可能实现微利。”龙格直言。但由于(yú)惠民保是一(yī)种政商融合模式，部分产品商(shāng)业属性式微。对此，国家金融(róng)监督管理总局、国家医疗保障局已向各保险公司就《关于平稳有序开展城市定制型商(shāng)业医疗保(bǎo)险的通知（征求意见稿）》（下称《通知》）征求意见，拟(nǐ)对惠民保的功能(néng)定位进行明(míng)确，强调(diào)惠民保应当坚持市场运作、政府指导，坚持保险公(gōng)司自主经营、自负(fù)盈亏。

在(zài)市场普遍看来，这一新规(guī)明确了惠民保具有较强的商业属(shǔ)性，将(jiāng)提升险企(qǐ)持续参与(yǔ)的积(jī)极性和动力。与此同时，《通(tōng)知(zhī)》针对惠民保(bǎo)长期健康(kāng)发展的(de)多个(gè)痛点(diǎn)也(yě)提出解决方案，比如(rú)对于(yú)数据(jù)获取难(nán)点，《通知》明确各地医(yī)保部门应当在相关前提和原(yuán)则下，探索在惠民保保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提(tí)供部分(fēn)基本医保汇总(zǒng)统计(jì)数据，用于确定保(bǎo)险责任和厘定保险费率。

整体来看，在(zài)厘清惠民保的功(gōng)能和定(dìng)位的状态下，惠民保的理想状态是最终能够达到一种动态平衡，平衡好各方利(lì)益。镁信健康相关负责人称，“惠(huì)民保的可持续发展需(xū)要政府(fǔ)、保险公司、第三(sān)方、药企、再保公司等多(duō)个方面的共同努力和合作推进。”展望未来，惠民保需要朝着“更(gèng)普惠”的方向持续(xù)迭代，并(bìng)实(shí)现多(duō)方共赢，这才是能让惠民(mín)保走上高质量发展之路的不二法门。

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