2024惠民保“卷”起来：多地升级版“加量不加价”

近(jìn)日，“沪惠保”2024版升级上线，在保障(zhàng)和(hé)服务升级的基础上，保费(fèi)保持129元/年(nián)不变。作(zuò)为全国(guó)参保规模最(zuì)大的惠(huì)民保项(xiàng)目，“沪惠保”三(sān)年(nián)累计参保人次超2000万，截至2024年3月底(dǐ)，累计赔付(fù)金额超(chāo)16亿元。

自2020年在(zài)全(quán)国大规模铺开，包括(kuò)“沪惠保”在内的不(bù)少惠民保项目已经历3~4个完整(zhěng)经营周期，产品可持续发展问题一直为市场所(suǒ)关注。《每日经济新闻》记者注(zhù)意到，多地升级的2024版惠民保，“加量(liàng)不加价”。

对外经贸大(dà)学创(chuàng)新与风险管理研究中心副主任龙格对《每日经济新闻》记者表示，“降低免赔额、持续参(cān)保优待(dài)、增加特药种(zhǒng)类以及健康医疗服务，成为今年惠民保升级的普遍趋(qū)势。”在其看来，惠民保一般是医保(bǎo)内、医保外分别(bié)设置免赔额(é)，降(jiàng)低免赔额能增(zēng)加获得理赔的(de)人数(shù)和比例，同时按比(bǐ)例分(fēn)段赔付对整体赔付率的(de)影响有限。只要能继续(xù)保持较高比例(lì)的参保率、续保率，项目是可持续发展的。

多地(dì)惠民保(bǎo)项目“升级”

随着2024年度(dù)“沪惠保”升(shēng)级上线，基础免赔(péi)额从2023年的1.6万元/年降低至(zhì)1.2万元/年，连(lián)续两年投保且无理赔客户享1.1万元/年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享1万元/年免赔(péi)额，降低理赔门槛。相比“沪惠保”首年上线，免赔额已降(jiàng)低了(le)近一(yī)半。

中再寿险编制的《惠民保(bǎo)的内涵、现状及可持续(xù)发展》认(rèn)为，一方面，免赔(péi)额对获(huò)赔率影(yǐng)响显著；另一方面，低免赔额(é)也能(néng)提(tí)高产品吸引力和在民众中(zhōng)的(de)感知度(dù)，有助于提高参保率。因(yīn)此，医保部门(mén)作为产品主导方，通常会(huì)指导产品降低免赔额。

以杭州的“西湖(hú)益联保”为例，2022年度的责任二(自费药(yào)品等)起付线由1万元降至0.7万元。2023年度责任一(医保目录内自付)起付线由1.3万(wàn)元降至1.1万元，责(zé)任二起付线从0.7万元降至0.5万元。2024年度责任一起付线(xiàn)进一步下降，由1.1万(wàn)元降至0.9万元(yuán)；2022至2023年连续(xù)投(tó生活的陪伴作文u)保，且均未(wèi)发生赔付的，责(zé)任一起付线(xiàn)为0.8万(wàn)元。

此外，福建(jiàn)三明市(shì)的“三(sān)明普(pǔ)惠医联保”与C-DRG医保政策衔接，2024年度(dù)“三(sān)明普惠医联保”统(tǒng)筹区内就医免赔额仅0.5万元，起付门槛处于同业较低水平。浙江省台州市的“台州利民保”2024年度保障内容显示，责任一(医保目录内(nèi)个人(rén)负担(dān)费用)起付线与大病起付线保(bǎo)持一致，责任二(合理自费费(fèi)用)起付线(xiàn)仅0.1万元。

保障、服务(wù)加码成趋(qū)势

随着一年一度产品升级迭代，各地惠民保项目的保障和服务不断加码。以“沪惠保”为例，在2021年度医保目录外住院医疗(liáo)、国内特(tè)定高额药品和质子重离(lí)子医疗三大(dà)保障基础上，2022年版新增CAR-T治疗药品和15种海外特药保障，扩(kuò)展国内特药药(yào)品至25种；2023年版国内特定高额(é)药品(pǐn)增加至36种，还能享(xiǎng)指定医(yī)保外新冠药品九七折购药权益(yì)，以及满68元减10元的(de)普通药品折扣券6张，可在指定线下药店使用。

2024年版产品保障进(jìn)一步升级。一是在保障自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗费纳入(rù)保障范围；二是增(zēng)加国内外特药种类(lèi)，国内特定高额药品从去年36种扩增至41种，海外特(tè)药从去年15种扩增至28种(zhǒng)，CAR-T治疗药品(pǐn)从去年2种增至(zhì)3种(zhǒng)。

据悉，上药控股·镁信(xìn)健康连续4年为“沪惠保”提供特药服(fú)务支持(chí)。数(shù)据显示，截至2024年4月中旬，镁信健康已助力完成沪惠保(bǎo)特药(yào)理赔逾14000件，理赔金额超2.3亿(yì)元。其中，特药直付2400余件，占比17%。

对于惠民(mín)保产品升级增加特药种类，上药控(kòng)股·镁信健康相关人士对《每日经济新闻》记者表(biǎo)示，公司积(jī)极配(pèi)合医保局等政府部门，协助保险公司推动上海(hǎi)市(shì)生物医药“新优药械”产品(pǐn)纳入(rù)“沪惠保”特药目录，通过多元支付机制让创新药械更可及。

今年全国(guó)两会期(qī)间，全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁提出，建议惠民保承保机构应组织临床、药物经济学及医保等领(lǐng)域专家，综合(hé)考虑临床用(yòng)药需(xū)求、药品疗效(xiào)、纳入价格、地(dì)区疾病发病特征(zhēng)等多(duō)方因素，对特药品种进行多(duō)维(wéi)评估，做(zuò)好与基本医(yī)保(bǎo)目录的(de)有效衔接，遴选出科学、合(hé)理的(de)特药目录。

龙格指出，“沪(hù)惠保”在服(fú)务体验方面也有升级亮点，如新增两项专属健康权益，参保人在上海市线下指(zhǐ)定药房(覆盖全市16个(gè)行政区，超2000+药房)及线上指定商城购(gòu)药享自费购(gòu)药(yào)九折优惠；同时(shí)享三甲医院专科(kē)医(yī)生在(zài)线图(tú)文问(wèn)诊服(fú)务优惠(huì)。

保持高参(cān)保率是关键

根据业内统计，截至2023年，我国多地共(gòng)推出了243款惠民(mín)保(bǎo)产(chǎn)品，累计1.68亿人次参保，保费约190亿元。近年来，惠(huì)民保的发展有效(xiào)助推了基(jī)本医疗保险改革发展，推动了多层次医(yī)疗保障体系(xì)加速融(róng)合，为更多居(jū)民提供(gōng)了补充保障，发挥了重要的社会价值。但其持(chí)续(xù)发展，也面临 “死亡螺旋”如何破局等问题。

所(suǒ)谓“死亡螺旋”，是一种导致保险产品最终失败的循环过程。以惠(huì)民保产品为例，由于产品(pǐn)费率平均，其对于高(gāo)龄人(rén)群和带病体的价值(zhí)高于(yú)年(nián)轻人群和(hé)健康体，随着时间拉长，健康人(rén)群(qún)可能(néng)会(huì)因为支付的保费没有得到(dào)相应(yīng)回报而逐渐退(tuì)出。保险机构为了控制成本(běn)不得不提高保(bǎo)费，次健康的人(rén)群也会逐渐因为付出保(bǎo)费得不到同(tóng)等回报而(ér)退出，以此不断循环下去，最终导致产品失败。

来自(zì)中再寿险(xiǎn)报告的数据显示，剔除省级项目后整(zhěng)体来(lái)看，2022年平均参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。虽然总(zǒng)参保人数稳定，但每年仍有20%~30%的人(rén)群退出，这需要(yào)共保体付出更多的成本获取(qǔ)新客来弥补脱退人生活的陪伴作文群(qún)。

今年已是(shì)“沪惠保”第四年，4月23日，“沪(hù)惠保”上线(xiàn)首日投保窗口开启2小时(shí)，参保人数已突破(pò)百万，较去年同期提前6小时，对(duì)于“沪惠保”达(dá)到并(bìng)突破去年上海整体参保人数，业内表示乐观。

根据龙格测算，沪惠保过去三年保费约25亿元，累计(jì)理赔16亿元，假设部分补报和理赔再增加3亿元，理赔最多19亿(yì)元，计算(suàn)理赔率为(wèi)76%，处于微利(lì)的(de)健康水平。在其看来，只要能继续保持(chí)较高比例的参保率、续保率，项目是可持续发展的。

对于(yú)惠民保产品(pǐn)未(wèi)来可持续发展，龙格认为(wèi)，降(jiàng)低年轻人、健康人(rén)群的保费是(shì)必然趋势。“首先，保费分(fēn)年龄生活的陪伴作文段，对于职工、居民、既往症群体也应分(fēn)类设置(zhì)保费；其次，还可以提供持续参保优待和无理(lǐ)赔(péi)优待，促进年轻、健(jiàn)康(kāng)人群持续(xù)参保。”

在控制赔(péi)付率方面，他还建议，适当定义既往症，应用健康科技大数(shù)据(jù)尽早识别(bié)既往症人群；此(cǐ)外，引入健康风险减量管(guǎn)理，如五癌两病类主要健康风险筛查。

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